年外科主治医师专业实践能力基础题

　　1、男性，43岁，因胃溃疡急性穿孔造成急性腹膜炎，行胃肠减压，抗生素及补液治疗6小时后，症状无改善，但也无加重，此时正确的处理是

　　A、加大抗生素用量

　　B、立即行穿孔修补手术

　　C、立即行胃大部切除手术

　　D、行全胃切除术

　　E、继续非手术治疗至12小时仍无改善则改行手术治疗

　　2、男性，56岁，反复发作的上腹部钝痛5年余，进食不能缓解，查体上腹部中线偏左压痛，纤维胃镜示胃小弯近贲门处直径约2.0cm圆形溃疡面，基底尚平坦，周围黏膜水肿、充血。此病人此时最可能的诊断为

　　A、糜烂性胃炎

　　B、胃溃疡

　　C、胃癌

　　D、胃穿孔

　　E、胃平滑肌瘤

　　二、案例分析题

　　1、患者男，52岁。间歇发作上腹部疼痛15年，加重1周入院。患者于15年前出现上腹部隐痛，进食后可缓解，当时未予以重视，患者近1周前出现上腹部疼痛加重，伴呕吐症状，呕吐物为宿食.量多，未见血块，无黑便，无咳嗽、气促、发热，体重减轻2kg。

　　1、该患者所患疾病可能为

　　A、胃癌

　　B、幽门梗阻

　　C、溃疡性穿孔

　　D、溃疡性出血

　　E、慢性胃炎

　　F、肝炎

　　G、直肠癌

　　2、提示:患者腹部可见胃蠕动波，上腹部有压痛、反跳痛，可扪及剑突下有一包块,可闻及振水音，心肺未见异常。消化道钡餐示胃内24h后有钡剂残留，胃镜示幽门口狭窄，肿瘤标志物(-)。该患者应诊断为

　　A、胃癌

　　B、幽门梗阻

　　C、溃疡性穿孔

　　D、溃疡性出血

　　E、慢性胃炎

　　F、肠梗阻

　　G、肝炎

　　3、诊断依据为

　　A、消化道钡餐示24小时后有钡剂残留

　　B、胃镜幽门口狭窄

　　C、肿瘤标志物(-)

　　D、查体

　　E、临床症状

　　F、以上都不是

　　4、关于幽门梗阻的患者，应采取的手术方式是

　　A、毕I式胃切除术

　　B、B毕II式胃切除术

　　C、胃全切除术

　　D、胃大部切除术

　　E、胃全切除术、淋巴结清扫

　　F、选择性迷走神经离断术

　　2、患者女，62岁。因上腹突发剧痛8小时急诊入院，患者有多年胃病史，经服药后好转。患者近来感上腹隐痛，乏力，易疲倦，体重减轻约10kg。近1个月来进食后上腹部胀闷不适，时有呕吐和黑便，呕吐物多为胃液及宿食，无胆汁，呕吐后腹部闷胀感减轻，曾在当地卫生院对症处理，疗效欠佳。8小时前进食后突然出现上腹剧痛，如刀割样，为持续性腹痛，曾呕吐一次，量约ml?体检发现患者消瘦，贫血貌，大汗淋漓，痛苦面容，心肺正常，腹式呼吸消失，板状腹。

　　1、最可能的诊断是

　　A、胃窦癌并幽门梗阻和穿孔

　　B、十二指肠溃疡并幽门梗阻和紊乱

　　C、十二指肠溃疡急性穿孔

　　D、胃溃疡急性穿孔

　　E、急性胆囊炎并穿孔

　　F、胃溃疡合并幽门梗阻

　　2、采取的处理措施有

　　A、哌替啶或吗啡类镇痛剂

　　B、禁食及胃肠减压

　　C、急症剖腹探查术

　　D、非手术治疗

　　E、腹腔穿刺引流术

　　F、积极术前检查及准备

　　G、胸腹部CT检查(平扫+强化)

　　3、提示:并与胰头浸润或粘连，不易推动。术中诊断:胃窦癌。应选择的手术方式为

　　A、胃癌穿孔修补+空肠造口术

　　B、胃癌切除，毕I式吻合术

　　C、胃癌穿孔修补+胃造口术

　　D、胃癌穿孔修补+胃空肠吻合术

　　E、胃癌切除，胃部肠Roux-Y吻合术

　　F、胃癌穿孔修补+腹腔引流术

　　G、胃癌切除，毕Ⅱ式吻合术

　　H、胃癌联合胰十二指肠切除术

　　4、提示:根据术中患者全身和局部情况及术者的经验，实施了姑息性胃癌切除，毕Ⅱ式吻合术(未附加空肠袢侧侧吻合)。术后第3天排气，术后第4天开始进食，当日即出现呕吐，未引起重视，以后数日每天进食后即有呕吐，呕吐物是食物，经上消化道造影检查提示，胃扩张，胃潴留无蠕动波.为促进胃排空，可采用的治疗措施有

　　A、持续胃肠减压

　　B、温盐水洗胃

　　C、针灸疗法

　　D、应用胃肠动力药物

　　E、应用抗生素

　　F、应用生长抑素

　　G、禁食

　　H、肠外营养

　　I、应用直至泵抑制剂

　　5、提示:经过2周的对症综合治疗，胃排空障碍得以缓解(造影检查证实)，开始让患者进流食，起初1~2天尚好，但以后的几天则在餐后半小时至1小时内出现上腹部胀痛，有时为绞痛，伴有大量呕吐，但呕吐物为胆汁，几乎不含食物。最有可能发生的并发症为

　　A、倾倒综合征

　　B、输出袢梗阻

　　C、胃排空障碍

　　D、急性输入袢梗阻

　　E、慢性输入袢梗阻

　　F、吻合口梗阻

　　6、提示:患者重又行禁食、胃肠减压等治疗，经过近2周的对症处理，症状不能缓解，经讨论决定再做手术。最适宜采取的术式为

　　A、改行Rou×-Y型胃空肠吻合术

　　B、附加空肠输入袢与输出袢间的侧侧吻合

　　C、切除过长的输入袢

　　D、残胃部分切除及胃空肠吻合术

　　E、扩大胃空肠吻合口

　　F、在原吻合口基础上，再附加一个胃空肠吻合

　　1、

　　E

　　抗生素及补液治疗6小时后，症状无改善，但也无加重，可维持非手术治疗，但不宜超过12小时。

　　2、

　　B

　　消化性溃疡指胃肠黏膜被胃消化液自身消化而造成的超过粘膜肌层的组织损伤，可发生于消化道的任何部位，其中以胃及十二指肠最为常见，即胃溃疡和十二指肠溃疡，其病因、临床症状及治疗方法基本相似，明确诊断主要靠胃镜检查。胃溃疡是消化性溃疡中最常见的一种，主要是指胃黏膜被胃消化液自身消化而造成的超过粘膜肌层的组织损伤

　　二、案例分析题

　　1、

　　1、

　　ABCDE

　　2、

　　AB

　　3、

　　ABDE

　　4、

　　ABD

　　有幽门梗阻的患者，常有上腹部胀痛、胀满、嗳气和反酸，尤其在饭后更明显;而呕吐则多在夜间发生，可以吐出隔日或隔夜的食物残渣，且有酸腐味,一般无胆汁。呕吐量可以很大，甚至一次可以达1L以上。呕吐后腹胀和腹痛可以减轻或暂时缓解，但这些症状可以反复出现，由于患者惧怕呕吐而自行限制饮食，常很快就出现消瘦、脱水、尿少、便秘等，严重时可引起电解质和酸碱平衡紊乱，乃至代谢性碱中毒。应择期行手术治疗。既往所采用的单纯引流术，如幽门成形术或胃空肠吻合术，不能解决溃疡病的问题。因此现在普遍施行胃切除术或迷走神经切断术，后者以选择性或高选择性迷走神经切断术为主，而迷走神经干切断术已很少应用。选择性迷走神经切断术加胃窦切除术,并作胃十二指肠吻合，曾经被认为是治疗幽门梗阻最好的手术，但有时十二指肠不易游离。则作选择性迷走神经切断术加胃窦切除术，而后行胃空肠吻合术。近来主张作高选择性迷走神经切断术而不加幽门成形术者较多。

　　2、

　　1、

　　A

　　2、

　　BCF

　　3、

　　G

　　4、

　　BCDF

　　5、

　　D

　　6、

　　A

　　胃窦癌并幽门梗阻的突出的症状为腹痛与反复发作的呕吐，常定时发生在晚间或下午，呕吐量大，呕吐物多为宿食，不含胆汁。腹部检查:上腹部隆起，有时有胃蠕动波，可闻振水音。X线钡餐检查:24小时仍有钡剂存留。梗阻严重的患者，可有营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒。合并穿孔时，诱因有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等。突发上腹剧烈疼痛，迅速扩散至全腹。有时消化液沿结肠旁沟流向右下腹，引起右下腹疼痛。常伴有恶心、呕吐。查体：全腹压痛和反跳痛，以上腹为著，肌紧张十分明显，可呈木板样强直;肝浊音界缩小或消失;肠鸣音消失。腹部立位X线检查可发现膈下有游离气体。治疗措施瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证。术前2~3天行胃肠减压，并每日用温盐水洗胃，以减轻胃组织水肿、避免愈合不良。手术多采用胃大部切除术;对胃酸低、全身情况差的老年患者，以做胃空肠吻合术为宜。