治疗常见胃病的化学药分类及作用机理

2．1胃溃疡治疗药物

溃疡病的发病机理：

在正常生理情况下，胃肠道的防御和攻击两种因素处于平衡状态，防御因子有胃黏膜层屏障、粘液—碳酸氢盐屏障以及前列腺素的保护作用。攻击因子有胃酸、胃蛋白酶、十二指肠内容物的反流、药物、饮料及食物等。各种原因造成的攻击与粘膜防御机能平衡失调，引起消化性溃疡。

消化性溃疡病室临床常见病，近年来随着人们对胃壁细胞分泌功能及胃粘膜防御功能的深入研究，抗溃疡药物取得了突破性的进展，作用于细胞壁的抗胃酸分泌药和防御因子增强药已成为治疗消化性溃疡的主要药物。抗酸药只处于辅助治疗的地位。

消化性溃疡药的分类

按作用机理抗溃疡药物可分为两大类，即增加防御机能药物，如（铝制剂及生胃酮、前列腺素类），及减少攻击因子药物（抑酸药、抗酸药）。见表

表1抗溃疡药物的分类

分类

代表药物

减少攻击因子类药物

抑酸药

H2受体拮抗剂

西咪替丁

质子泵抑制剂

奥美拉唑

选择性抗胆碱药

哌仑西平

前列腺素类药物

米索前列醇

抗酸药

吸收性

铝碳酸镁

难吸收性

氢氧化铝

增加防御功能类药物

螯合剂类

铋制剂

枸橼酸铋钾

铝制剂

硫糖铝

前列腺素类

PGE1衍生物

米索前列醇

甘草制剂

生胃酮类

甘珀酸钠

降低攻击因子的药物

降低攻击因子药物主要有抗酸药和抑酸药和抗幽门螺杆菌药三大类。近年来，随着人们对壁细胞分泌功能的深入研究，抑制胃酸分泌的药物相继发展，组胺H2受体拮抗药、胃泌素拮抗药、选择性抗胆碱药和质子泵抑制剂等抑制胃酸分泌药，已在溃疡病的治疗中占据重要地位。

2．1．1H2受体拮抗剂

目前，临床上广泛应用的H2受体拮抗剂按药理作用可分为四代，其中第一代代表药物为西咪替丁，第二代代表药物为雷尼替丁，第三代代表药物为法莫替丁，第四代代表药物为罗沙替丁。第三代法莫替丁为强效品种，第四代罗沙替丁为生物利用度最高的品种。见表

表2临床应用的H2受体拮抗剂

化学分类

中文名

外文名

商品名

咪唑类

西咪替丁

Cimetidine

Tagamet

泰胃美

呋喃类

雷尼替丁

Ranitidine

Zantac

善胃得

噻唑类

尼扎替丁

Nizatidine

Axid

爱希

法莫替丁

Famotidine

Gaster

保胃健

排定甲苯类

罗沙替丁

Roxatidine

表3H2受体拮抗剂的比较

比较项目

第一代

第二代

第三代

第四代

西咪替丁

雷尼替丁

尼扎替丁

法莫替丁

罗沙替丁

作用强度

中

较强

最强

较强

最强

生物利用度

60-80

50-60

90-95

40-50

90-

半衰期（h）

2

2-2.5

1.6

3-3.5

1.5-2.5

抗雄激素作用

有

较弱

无

无

无

抑制药酶作用

有

无

无

无

无

剂量d-1（或分两次）

mg

mg

mg

40mg

mg

H2受体拮抗剂的作用机理是：组胺与H2受体拮抗剂结合后，首先激活作为受体一部分的腺苷酸环化酶，催化胃壁细胞的ATP生成CAMP，最后在H+—K+—ATP酶和蛋白激酶参与下分泌胃酸，H2受体拮抗剂能选择性的与组胺H2受体结合，竞争性的拮抗组胺对H2受体的作用，从而抑制胃酸分泌。

临床报道，H2受体拮抗剂治疗十二指肠溃疡推荐是把每日剂量每晚睡前一次服用，或每晚餐前服用全日剂量。这是因为夜间胃酸分泌增多，是十二指肠发病的主要因素。此给药方案正巧为抑制最高胃酸分泌的时间，从而发挥最大效果，这种服用方案在夜间适度抑制胃酸，尽可能少的干扰白天胃肠生理功能，可以不影响病人的正常消化功能。

有时为了缓解白天的自觉症状，特别是短效品种，也可以考虑把全日剂量分两次给药。

2.2.2质子泵抑制剂

质子泵抑制剂本身是一类无活性的前体药，进入肠道，吸收以后进入血液，由于其为弱碱性，所以很快就被吸引到壁细胞分泌小管的高酸环境中，在壁细胞分泌小管处要与H+结合才能形成有活性的物质—次磺酰胺。该活性物质再与H+—K+—ATP结合，使酶失去活性，这是抑制胃酸分泌的最后步骤。因而对基础、夜间胃酸和五肽胃泌素、试餐等刺激的胃酸分泌有极明显的抑制作用，是目前已发现的作用最强的一类胃酸分泌抑制剂。

质子泵抑制剂在治疗消化性溃疡症状消失方面较H2受体拮抗剂治愈率高而复发率低，是治疗溃疡性反流性食管炎和卓艾综合征最有效的药物。

现在临床上已经应用的质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等。奥美拉唑是其主要的代表，是质子泵抑制剂中用药额最大的品种。

临床适应症：

①、十二指肠溃疡

②反流性食管炎

③卓艾综合征

不良反应：有少数曾有恶心、腹泻、便秘和胀气等反应

用法：奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾司拉唑40mg，每日一次，治疗十二指肠溃疡疗程为2-4周，治疗胃溃疡和反流性食管炎疗程为4-8周。

表4临床应用的质子泵抑制药

中文名

外文名

商品名

其他名称

奥美拉唑

Omeprazole

Losec洛赛克

艾司拉唑

Esomeprazole

Nexium

Perprazole

兰索拉唑

Lansoprazole

Takepron达克普隆

泮托拉唑

Pantoprazole

Pantoloc

雷贝拉唑

Rabeprazole

Parict

Pariprazole

2．1．3M1受体阻断剂

M1受体阻断竞争性阻断M1受体，是一种外周性选择性抗胆碱药，对胃黏膜的M1受体亲和力强，对平滑肌、唾液腺等的M1受体亲和力弱，所以一般治疗量能选择性的抑制胃酸分泌，与一般的M1受体阻断剂相比其副作用较少。

M1受体阻断剂具有明显的抑制胃酸分泌作用、细胞保护作用和增加胃粘膜保护作用，后两项增强防御机能的作用，可能是通过改善胃粘膜循环完成的。

目前临床上应用的选择性M1受体阻断剂有哌仑西平（prenzepine）、替仑西平（telenzepine）、佐仑西平（zolenzepine）等。与哌仑西平相比，替仑西平具有作用强，而佐仑西平具有生物利用度高等优点。

不良反应：

在治疗消化性溃疡中，少数病人可有口干、视力模糊等，但因严重口干、视力模糊而中断治疗的病人则为少数。

用法：哌仑西平每次剂量为50-75mg，每日2次，疗程为4-8周。

2．1．4前列腺素类

前列腺素类药物兼有抑制攻击和增加防御的双重特性，前列腺素E衍生物在动物及人的研究中显示出很强的康胃酸分泌和胃粘膜保护作用。PGs的粘膜保护作用机制还不完全清楚，但一些作用环节已得证明，包括：

（1）通过减少H+的“反向扩散”，增强胃粘膜的屏障作用；

（2）增加胃和十二指肠的粘液分泌和碳酸氢盐分泌；

（3）增加胃粘膜血流量。PGs通过刺激粘膜基底细胞向表面移动，从而可能促进膜的修复。现在强调维持足量的粘膜血流量是PGs细胞保护的主要机制。疑问粘膜血流量的减少与粘膜损害的加剧有关，而结实这种细胞保护作用以及保持粘膜完整性也可能涉及上述综合因素的作用。

2．1．5抗酸药

抗酸药是无机弱碱类，能直接中和胃酸，小剂量抗酸药能缓解疼痛，大剂量抗酸药可促进溃疡愈合。

抗酸药按吸收过程可分为吸收性抗酸药（又称为全身性抗酸药，大剂量可引起碱中毒）和难吸收性抗酸药（局部性抗酸药），现有的多种抗酸药因抗酸作用的强弱不同，而发生作用的速缓、持续时间的长短不同。应用单一品种的抗酸药有一定的不良反应，且在临床上达不到满意效果，因而在临床上多采用集中抗酸药组成的复方制剂以相互取长补短。

目前常用的复方抗酸药多含有强、速效的碳酸氢钠和铋、镁盐等。

2．1．6抗幽门螺杆菌药物

临床报道95%的十二指肠溃疡病人和80%的胃溃疡病人都感染有幽门螺杆菌；而治疗幽门螺杆菌感染后，可显著降低十二指肠溃疡和胃溃疡的复发。

根治幽门螺杆菌多采用三联疗法：

（1）一种抗溃疡病的抑酸药或/和铋剂，抑酸药多采用质子泵抑制剂或H2受体阻滞药。

（2）一种合成抗菌药，一般采用硝基咪唑如甲硝唑或替硝唑。

（3）一种抗生素，多采用第二代红霉素如克林霉素、阿莫西林或四环素。

抗溃疡药物中的抑酸药如质子泵抑制药在一种胃酸分泌使溃疡愈合是，把胃内pH可提高到5.5，可使阿莫西林和克拉霉素抗幽门螺杆菌的抗菌活性显著增强。而抗溃疡药铋剂也兼有抗幽门螺杆菌的作用。三联疗法采用2中抗菌药如甲硝唑和阿莫西林或克拉霉素是为方中幽门螺杆菌的耐药。

十二指肠溃疡可采用一周三联抗菌药之后持续3周质子泵抑酸药的治疗。如甲硝唑联合克拉霉素再联合奥美拉唑1周后，继续服用奥美拉唑3周。

总之，初发或复发的消化性溃疡病人，除应用胃酸分泌抑制药物治疗之外，还需要联合抗菌药物以根除幽门螺杆菌，联合抗菌药治疗与单用胃酸分泌抑制药相比的年复发率从70-80%降至3%。常用抗幽门螺杆菌的药物见表。

表5抗幽门螺杆菌的药物

分类

类别

代表药

剂量（克）

抗菌药

硝基咪唑类

甲硝唑

0．4tid

替硝唑

0．5bid

大环内酯类

克拉霉素

0．5qid

罗红霉素

0．5/次，2-4次

四环素类

四环素

0．5qid

抗溃疡药

质子泵抑制剂

奥美拉唑

0．02/日

兰索拉唑

0．02/日

H2受体阻断剂

西咪替丁

0.2-0.4qid

雷尼替丁

0.3睡前服

铋剂

胶体枸橼酸铋

0.12qid

碱式水杨酸铋

0./日

2．1．7胃粘膜保护剂

增加胃粘膜抵抗力的药物主要是通过增加胃的粘液中碳酸氢盐的分泌和增加粘液血流量，以及隔离胃酸和胃蛋白酶，从而达到保护胃和十二指肠粘膜的目的。

目前临床上使用的增加胃粘膜防御机能的药物有螯合剂类（包括铋制剂和铝制剂）、前列腺素类（PGs前列腺素E1）、以及生胃酮类（主要用于胃溃疡）等。

螯合剂

作用机制：螯合剂只在胃肠粘膜病灶局部发挥作用。枸橼酸铋钾、次硝酸铋和硫糖铝的作用机理有以下几点：

（1）病灶保护作用枸橼酸铋钾或次硝酸铋和硫糖铝沉积于胃粘膜和溃疡基底面，与溃疡坏死组织中的蛋白质和氨基酸螯合，形成一层蛋白质—铋复合物保护层，覆盖于溃疡表面（螯合成膜作用）起到保护作用（溃疡面与胃酸、胃酶、胆汁等的隔离作用），一面溃疡继续遭受胃酸和胃酶的消化和侵蚀。

（2）抑制胃酶作用对于胃酶有显著抑制作用，pH6时抑制作用最强。

（3）刺激内源性前列腺素分泌。

（4）枸橼酸铋钾、次硝酸铋尚有抗幽门螺杆菌的作用。

临床评价：

螯合剂的疗效与H2受体拮抗剂相同，而副作用较低。

枸橼酸铋钾主要副作用为消化不良反应，如便秘、恶心等。并可暂时使舌苔染黑色，并使大便呈黑褐色。

乐得胃中含微粉化的次硝酸铋，很少引起不良反应。

硫糖铝主要副作用为消化道反应占4.7%，其中以便秘较为常见（2.2%），其他有恶心、腹泻等。

用法：枸橼酸铋钾，早晚餐前各服2片。

乐得胃含微粉化的次硝酸铋，mg每日3次，每次2片。

硫糖铝每片mg，每日4次，每次4片。

胃得乐（胃速乐）每片含碱式硝酸铋1.75mg，每日3次，每次2-4片，饭后嚼碎服用。

甘草制剂

甘草制剂主要有甘珀酸（生胃酮）是甘草次酸的三萜衍生物，有粘膜保护作用，能促进溃疡愈合，但由于有水、钠潴留、钾流失、高血压等醛固酮样作用，近年来临床上已很少应用。甘草制剂促进溃疡愈合的作用，需进一步炎症临床疗效。

目前临床上常用的胃仙U含甘草酸钠33mg，本品为复方制剂，每日3次，每次1-2片。

2．2胃肠动力药

临床应用的胃肠动力药主要是胃肠道多巴胺拮抗剂和胃肠道5HT4激动剂，主要用于缓解胃肠动力障碍性疾病的症状。

表6临床应用的胃肠动力药

作用机理

化学结构

中文名

外文名

商品名

多巴胺拮抗剂

苯并咪唑类

多潘立酮

Domperidon

吗丁啉

苯甲酰胺类

甲氧氯普胺

Metoclopramide

胃复安

依托必利

Itopridc

瑞复啉

5HT4激动剂

苯甲酰胺类

西沙必利

Cisapridc

普瑞博思

莫沙必利

Gasmotin

贝络纳

苯丙呋喃酰胺类

普卡必利

Prucaidc

吲哚烷胺

替加色罗

Jegaserod

Zelmac

2.2.1DA2受体拮抗剂

以多潘立酮和依托必利为代表的DA2受体拮抗剂增强乙酰胆碱的促动力作用。甲氧氯普胺在拮抗DA2兼有5HT4的作用，但以拮抗DA2为主。由于它能透过脑学屏障，拮抗中枢的DA2受体，所以可发生锥体外系不良反应。

DA2受体拮抗剂具有增加食管蠕动、改善胃排空和胃窦十二指肠协调收缩，主要应用于缓解胃肠动力障碍疾病症状，如：功能性消化不良引起的呕吐、恶心等。

2．2．25HT4激动剂

西沙必利、莫沙必利、普卡必利以及替加色罗等5HT4激动剂主要通过激动肠肌丛5HT4受体，引起乙酰胆碱的释放，增强胃肠道平滑肌的蠕动和收缩。

西沙必利和莫沙必利主要加强下食管括约肌张力，增加食管蠕动和胃肠道的收缩力，同时具有部分增加近端结肠排空作用。所以具有全胃肠促动力作用。西沙必利和莫沙必利余姚应用于胃肠动力障碍性疾病，如胃、食管反流病和功能性消化不良以及胃轻瘫等。

替加色罗主要应用于便秘型肠易激综合征。亦用于胃、食管反流病和功能性消化不良。

普卡必利对结肠长基层5HT4受体选择性较强，所以主要应用于功能性便秘。

2．3助消化药

助消化药是指能促进胃肠消化过程的药物，且多数是消化液中的主要成分，如盐酸和多种消化酶制剂等，可用于消化道分泌功能不足。也有一些药物能促进消化液的分泌，并增强消化酶的活性（如胃康素等），一达到帮助消化的目的。

胃蛋白酶为一种消化酶，常用于吃了蛋白性食物后，缺乏胃蛋白酶的消化不良，病后恢复期的消化功能减退，以及食欲不振与慢性萎缩性胃炎等，但它必须在酸性条件下才能发挥作用，故常与盐酸合用。他有散剂（俗称药粉）、合剂、糖浆剂及片剂等，于饭前或饭时服用，但不宜与硫糖铝、碱性药物同服。

多酶片含有胃蛋白酶与胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶等成分，适用于治疗消化不良、慢性萎缩性胃炎月病后胃功能减退及饮食过饱、异常发酵，尤其是老年人胃肠胀气等症。应于饭前服，但不能嚼碎，也不宜与抗酸药洛赛克、硫糖铝、胃得乐、胃舒平、氢氧化铝、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等合用，不宜同食猪肝（因含一定量的铜元素），否则会降低或失去疗效。

康胃素又称卡尼汀，可促进唾液、胃液、胰液、胆汁、肠液等消化液的分泌，能增强消化酶的活性和调整胃肠功能的作用。适用于治疗胃酸缺乏症、消化不良、食欲减退、慢性胃炎及腹胀、嗳气等，也可用于婴幼儿厌食与孕妇胃肠功能障碍，于饭前服。但不宜与碱性药物合用。胃酸过多或急慢性胰腺炎病人禁用。

乳酶生又称表飞鸣。含有大量活的乳酸杆菌，在肠内能分解糖类，生成乳酸，使肠腔酸度增高，从而抑制肠内病原菌的生长繁殖，且能防治蛋白质发酵和减少肠内产气，故适用于治疗消化不良、肠胀气及小儿饮食失调引起的腹泻等症。也可辅助治疗长期使用广谱抗生素导致的菌群失调症。不宜与抗菌药物或吸附性药物（如药用炭等）合用，以防抑制或杀灭乳酸杆菌。

消胀片含有二甲硅油与氢氧化铝成分，可降低胃肠内气体微泡的表面张力，以促使微气泡破裂而释放出气体，排出体外，适用于治疗胃肠胀气，在气体排出后，有助于消化，但过多服用，易引起便秘。

对于胃肠功能紊乱或器质性疾病引起的消化不良，应针对病因采取综合性治疗措施。