5ik4护师篇消化性溃疡病人的护理

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消化性溃疡病人的护理（★★★）

（一）病因及发病机制

消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌感染和服用非甾体类抗炎药是已知的主要病因。溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果使胃酸在溃疡形成中起关键作用。

消化性溃疡最主要的侵袭因素为胃酸，最常见的病因为幽门螺杆菌。

（二）临床表现

临床表现不一，少数病人可无症状，或以出血、穿孔等并发症为首发症状。但多数消化性溃疡有慢性过程、周期性发作和节律性上腹痛的特点。其发作多在秋冬和冬春之交，并与不良精神刺激、情绪波动、饮食失调等有关。

1.症状

（1）腹痛

上腹部疼痛是本病的主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛甚至剧痛，或呈饥饿样不适感。疼痛部位多位于上腹中部、偏右或偏左。多数病人疼痛有典型的节律，与进食有关。

胃溃疡表现为进餐痛，十二指肠溃疡表现为饥饿痛。

（2）其他可有反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状，也可有失眠、多汗、脉缓等自主神经功能失调表现。

2.体征

溃疡活动期可有上腹部固定而局限的轻压痛，十二指肠溃疡压痛点常偏右。缓解期则无明显体征。

3.特殊类型的消化性溃疡

（1）无症状性溃疡

（2）老年人消化性溃疡

溃疡常较大，临床表现多不典型，常无任何症状或症状不明显，疼痛多无规律，食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、贫血等症状较突出，需与胃癌鉴别。

（3）复合性溃疡

指胃与十二指肠同时存在溃疡。其临床症状并无特异性。

（4）幽门管溃疡

较为少见，常伴胃酸分泌过高。其主要表现为餐后立即出现较为剧烈而无节律性的中上腹疼痛，对抗酸药反应差，易出现幽门梗阻、穿孔、出血等并发症。

（5）球后溃疡

指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多位于十二指肠乳头的近端。其夜间痛和背部放射性疼痛较为多见，并发大量出血者亦多见，药物治疗效果差。

4.并发症

（1）出血

出血是消化性溃疡最常见的并发症，大约50%的上消化道大出血是由于消化性溃疡所致。

（2）穿孔

溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层则并发穿孔。

（3）幽门梗阻

约见于2%～4%的病例。大多由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。

上腹部空腹振水音、胃蠕动波以及空腹抽出胃液量ml是幽门梗阻的特征性表现。

（4）癌变

少数胃溃疡可发生癌变，癌变率在1%以下，十二指肠溃疡则极少见。

消化道溃疡并发症可记为：血（出血）孔（穿孔）阻（梗阻）癌（癌变）。

（三）辅助检查

1.胃镜和胃黏膜活组织检查

是确诊消化性溃疡的首选检查方法。

2.X线钡餐检查

适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。溃疡的X线直接征象是龛影，对溃疡诊断有确诊价值。

3.幽门螺杆菌检测

其结果可作为选择根除幽门螺杆菌治疗方案的依据。可通过侵入性和非侵入性方法检测出幽门螺杆菌。

消化性溃疡确诊的金标准为胃镜检查，根除治疗后复查的首选方法为13C或14C尿素呼气试验。

4.粪便隐血试验

隐血试验阳性提示溃疡有活动，如胃溃疡病人持续阳性，应怀疑有癌变的可能。

（四）治疗要点

治疗的目的在于消除病因、控制症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。

1.降低胃酸的药物治疗

包括抗酸药和抑制胃酸分泌药两类。目前临床上常用的抑制胃酸分泌的药物有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂两大类。质子泵抑制剂与抗生素的协同作用较H2受体拮抗剂好，因此可作为根除幽门螺杆菌治疗方案中的基础药物。

抗酸剂无效的溃疡为低胃酸的胃溃疡，幽门管溃疡，球后溃疡，癌性溃疡以及巨大溃疡。

2.保护胃黏膜治疗

常用的胃黏膜保护剂包括硫糖铝和枸橼酸铋钾。此外，前列腺素类药物米索前列醇亦具有增加胃黏膜防卫能力的作用。

3.根除幽门螺杆菌治疗

对于幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡病人，应首先给予抗幽门螺杆菌治疗。目前推荐以质子泵抑制剂或胶体铋剂为基础加上两种抗生素的三联治疗方案。

4.手术治疗

对于大量出血经内科治疗无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、胃溃疡疑有癌变及正规治疗无效的顽固性溃疡可选择手术治疗。

（五）护理措施

1.腹痛

（1）帮助病人认识和去除病因向病人解释疼痛的原因和机制，指导其减少或去除加重和诱发疼痛的因素：

1）对服用非甾体类抗炎药者，若病情允许应停药。若必须用药，可遵医嘱换用对胃黏膜损伤少的非甾体类抗炎药；

2）避免暴饮暴食和进食刺激性饮食，以免加重对胃黏膜的损伤；

3）对嗜烟酒者，劝其戒除。

（2）指导缓解疼痛

注意观察及详细了解病人疼痛的规律和特点，并按其疼痛特点指导缓解疼痛的方法。

（3）休息与活动

溃疡活动期且症状较重者，嘱其卧床休息几天至1～2周，可使疼痛等症状缓解。病情较轻者则应鼓励其适当活劝，以分散注意力。

（4）用药护理

根据医嘱给予药物治疗，并注意观察药效及不良反应。

1）抗酸药：

如氢氧化铝凝胶等，应在饭后1小时和睡前服用。服用片剂时应嚼服，乳剂给药前应充分摇匀。抗酸药应避免与奶制品同时服用，因两者相互作用可形成络合物。酸性的食物及饮料不宜与抗酸药同服。氢氧化铝凝胶能阻碍磷的吸收，引起磷缺乏症，表现为食欲不振、软弱无力等症状，甚至可导致骨质疏松。长期大量服用还可引起严重便秘、代谢性碱中毒与钠潴留，甚至造成肾损害。若服用镁制剂则易引起腹泻。

2）H2受体拮抗剂：

药物应在餐中或餐后即刻服用，也可把1天的剂量在睡前服用。若需同时服用抗酸药，则两药应间隔1h以上。若静脉给药应注意控制速度，速度过快可引起低血压和心律失常。

3）质子泵抑制剂：

奥美拉唑可引起头晕，特别是用药初期，应嘱病人用药期间避免开车或做其他必须高度集中注意力的工作。此外，奥美拉唑有延缓地西泮及苯妥英代谢和排泄的作用，联合应用时需慎重。兰索拉唑的主要不良反应包括荨麻疹、皮疹、瘙痒、头痛、口苦、肝功能异常等，轻度不良反应不影响继续用药，较为严重时应及时停药。泮托拉唑的不良反应较少，偶可引起头痛和腹泻。

4）其他药物：

硫糖铝片宜在进餐前1小时服用，可有便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡等不良反应。不能与多酶片同服，以免降低两者的效价。

2.营养失调

（1）进餐方式

指导病人有规律地定时进食，以维持正常消化活动的节律。在溃疡活动期，以少食多餐为宜，每天进餐4～5次，避免餐间零食和睡前进食，使胃酸分泌有规律。

（2）食物选择

选择营养丰富，易消化的食物。避免食用机械性和化学性刺激性强的食物。

（3）营养监测

监督病人采取合理的饮食方式和结构，定期测量体重、监测血清清蛋白和血红蛋白等营养指标。

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