房颤小知识二

房颤小知识（二）

先复习一下前文提到的知识点：①各种器质性心脏病以及心外疾病均可以引起房颤；②房颤发生后有心悸心慌心累等不适；③房颤影响心功能主要是舒张性心衰；④房颤会发生心房血栓，血栓脱落会导致脑中风和周围动脉栓塞；⑤房颤治疗有复律，包括药物复律和电复律、射频消融、外科手术；需要药物控制心室率和抗凝治疗预防血栓。

房颤发生后，脑卒中风险增加。非瓣膜病性房颤脑卒中发生率较非房颤人群高5倍，而瓣膜病性房颤脑卒中发生率则高17倍。房颤本身不会死人，但发生血栓引起脑中风可以死人，即使没有死亡，也可能瘫痪、痴呆，长期卧床，生活不能自理。

缺血性脑卒中90%以上是心源性，所以预防房颤血栓形成非常重要。所以，这次将主要谈一谈预防血栓相关知识。

一、预防血栓主要有哪些药物？各有什么优缺点？

目前主要有阿司匹林、氯吡格雷、华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等等。

是抗血小板药物，并不是抗凝药，优点是价格特别便宜，德国拜耳公司生产的阿司匹林一个月费用也才十几元人民币。缺点是胃肠道反应，有急慢性胃病特别是胃溃疡、胃出血的人不适合。阿司匹林能不能预防血栓呢？能。不过与安慰剂比较，仅仅降低了20%的血栓事件，而出血风险与华法林相当。在年的欧洲房颤指南中，基本不推荐阿司匹林了。

也是一种抗血小板药物，预防血栓的效果与阿司匹林相当，优点无胃肠道反应，缺点是价格相对较贵，以国产的氯吡格雷为例，一个月的费用在元左右，而进口的则更贵。

阿司匹林联用氯吡格雷？国外的ACTIVE-W试验观察了双联抗血小板药物的疗效，较单一阿司匹林可再减少血栓事件11%，但大出血事件增加50%，关键是预防血栓事件的疗效还是无法与华法林相比。所以，目前各国指南基本不推荐双联抗血小板预防栓塞。

是传统的抗凝药物，可以有效的减少房颤患者约60%左右的血栓事件，效果确切，还有一个优点是价格特别便宜，一个月的费用也就几十元人民币。但华法林的缺点也很突出，主要是治疗窗窄，过量容易导致出血事件，比如颅内出血可以导致死亡，就完全抵消了治疗带来的益处，少吃一点又达不到治疗作用，另外华法林起效慢，半衰期长，服用者的个体差异等，多种因素影响可以影响其疗效。比如老年人、体格瘦小、肝病、甲亢、低蛋白血症等人群对华法林特别敏感，容易出血；保泰松、甲硝唑、西咪替丁等药可使华法林血药浓度增加，一些头孢类抗生素也可能因抑制肠道产生维生素K的细菌，使维生素K吸收减少而增加华法林出血风险，镇静剂如巴比妥以及抗结核药利福平又可以加快华法林的代谢而减弱其抗凝作用。因此，服用华法林的患者需要监测凝血指标，我们叫INR，全称国际标准化比率（internationalstandardizedratio），是采用国际通用的检测试剂盒和方法，各医院可以通用的指标。刚开始服用华法林的时候，建议第一周查四次血，得到INR值，供医生调整华法林剂量，以后每三天一次，直到INR稳定，再改为每周一次，此后每个月检查一次INR。

INR目标值以多少合适呢？目前主张以2～3合适，超过3则出血风险增加，INR过低（1.5）则没有预防血栓效果。

正是因为治疗窗狭窄，查血频繁，使用华法林很不方便，房颤患者华法林的治疗率低，即使在美国、欧洲等发达国家，华法林治疗率也只有60%左右。在一项房颤注册试验中，发现中国的高危非瓣膜病性房颤华法林治疗率不足10%，就是说10个本来应该使用华法林的患者只有不到一个使用了这个药。中国房颤人群预防血栓使用最多的还是阿司匹林。

正是因为华法林的诸多问题，寻找一种治疗窗宽，预防血栓效果不低于甚至优于华法林而且不需要频繁查血的药物，是世界各国科学家努力的方向。

最早试验的新药是，预防血栓效果不弱于华法林，大出血事件少于华法林，但遗憾的是有7%的患者出现肝功能受损，所以被淘汰出局。

然后是，没有确切的中文译名，皮下注射，预防血栓不弱于华法林，但大出血事件超过华法林，也被淘汰出局。

起效快，不需要监测血，药物之间相互作用小。有个RE-LY试验，观察了例患者，其中包括有中国人例。mg一天2次口服的患者房颤发生栓塞的发生率较华法林对照组还要低35%，不仅不弱于华法林，甚至强于华法林，而出血事件相当。mg一天2次的患者，疗效与华法林相当，而出血风险明显减少。正是因为这个研究数据出来，达比加群在美国被批准上市了。不知道为什么，美国人还上市了一个75mg这样一个缺乏试验数据支持的剂量，专门用于75岁以上老年人。

达比加群也在中国上市了，但一个月的费用要超过元人民币，适合经济条件宽裕的患者。根据一些使用过的患者反映，部分人出现胃肠道反应，有些人还比较明显，比如恶心、腹胀等。根据国外一些研究者的观察，还是有一些出血事件，所以对于达比加群是否需要查血监测存在争议。但监测指标是血药浓度，而不是凝血功能。对于高龄、体格瘦小、营养不良等患者，使用mg而不是mg相对安全。由于达比加群主要经过肾脏排泄，肾功能不好的患者服用尤其要警惕大出血风险。

德国拜耳公司发明，我们常用的阿司匹林也是拜耳公司发明。必须承认，严谨的德国人对现代世界文明做出了很多贡献。

在ROCKET-AF试验中，名房颤患者参加（含中国人例），利伐沙班预防缺血性卒中与华法林相当，出血事件与华法林相当，但严重而致命的大出血（出血性卒中）少于华法林。另外，在所有新型抗凝药中，利伐沙班唯一被证实可以减少体循环（即非神经系统）栓塞。

利伐沙班在美国和我国都已经上市，在我国被批准的适应症是预防骨科手术后深静脉血栓。

在我国还没有上市。在包含ARISTOTLES试验中，阿哌沙班减少脑卒中和周围血管栓塞的效果优于华法林，大出血事件明显少于华法林，并且唯一被证实可以减少总的死亡率。在AVERROES试验中，阿哌沙班与阿司匹林比较，血栓发生率较阿司匹林对照组低55%，而出血风险与阿司匹林相当。

二、房颤患者危险分层与预防血栓药物选择

有些房颤病人发生栓塞事件的风险低，比如无器质性心脏病的阵发性房颤，服用阿司匹林就可以了；而有些高危人群，比如已经发生过脑卒中的患者，发生再次脑梗塞的风险就非常高，需要强效抗凝药物。那么怎么选择呢？就是看患者发生栓塞的危险因素，危险因素越多，风险越高。将这些危险因素评分，分数越高，发生脑卒中或者周围血管栓塞的风险越高。实际上就是分层管理，对低危险人群，服用阿司匹林就可以了。对高危险人群，服用华法林或者新型抗凝药物。

（1）瓣膜性心脏病伴房颤：如前所述，非瓣膜病性房颤脑卒中发生率较非房颤人群高5倍，而瓣膜病性房颤脑卒中发生率则高17倍，所以瓣膜心脏病伴房颤必须终身抗凝治疗。风湿性心脏病瓣膜置换术后患者，如果采用的是金属瓣，必须终身抗凝；如果是生物瓣而无房颤，可以不用抗凝，生物瓣置换术后伴房颤，仍然需要抗凝。

值得注意的是，各种品牌的金属瓣，其导致血栓发生的强度（所谓的致血栓性）是不一致的。对于中度致血栓性瓣膜，需要将INR调整至3以上，对于高度致血栓性瓣膜，需要将INR调整至3.5以上。这一点很多心内科医师并不了解，所以心外科医师在做完瓣膜手术后让病人到心内科调整INR不应该。因为心内科医师并不清楚你外科医师用的是什么样的瓣膜。

（2）非瓣膜病性房颤：

危险分层有好几个评分标准，最常采用的是CHADS2评分，虽然后来有改良版的CHADS2VASC评分，但两个标准对房颤卒中的预测基本差不多，所以使用简便的CHADS2更多被采用。

就是如果有心衰，计1分，有脑卒中或者TIA（短暂脑缺血发作）计2分，以此类推。总分超过2分就应该使用华法林或者新型抗凝药物抗凝。评分只有1分的低危险患者服用阿司匹林或者氯吡格雷抗血小板即可。

虽然这是国外通行的标准，但作为中国人，我们也必须有自己的标准。所以中国专家们在年又开了个会，形成了一个《中国专家建议》，见下图。

总之，只要患者有房颤，医生们对照这两个图掐指一算，就知道你该吃阿司匹林还是华法林了。当然，还得征求患者本人的意见与配合。

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