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2015中西医执业助理医师实践技能参

文章来源：胃溃疡伴出血发布时间:2017-4-23 21:24:28 点击数：次

中西医实践技能

1.考试内容(1)第一站：辨证论治提供一个病例资料，要求考生完成四诊摘要、辨证分析(病因、病机、病位、病性)中医类证鉴别，提出中医、西医诊断依据、中医治法、方药(方名、药物剂量、煎服法等)、中医调护内容或必要的诊疗计划内容。

(2)第二站：基本操作

①体格检查(内科基本体格检查)

②中医基本操作

③西医基本操作

(3)第三站：临床答辩

　①病史采集

　②临床问答(师承和确有专长考生要结合其专业进行)

　③辅助检查临床判读

2.考试方式

(1)考生在指定考试地点，随机分别抽取各站考试试题，分别完成各站考试;

(2)第一站：考试为书面辨证论治;

(3)第二站：考试系由考生相互进行体格检查和中医、西医基本操作;

(4)第三站：现场答辩。

3.考试时间与各站分数

站次

考试内容

考试时间

考试分数

第一站

辩证论治

第二站

中医操作

体格检查

西医操作

第三站

中医问诊答辩

中医答辩

西医答辩

临床判读

实践技能

◆病例分析

　男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。

　　体检：T38.5℃，P次/分，R20次/分，Bp/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

　　化验：Hbg/L，WBC11.7?/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt?/L，尿常规(-)，便常规(-)

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)

　　(二)诊断依据

　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰

　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音

　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

　　2.急性肺脓肿

　　3.肺癌

　　三、进一步检查(4分)

　　1.X线胸片

　　2.痰培养+药敏试验

　　四、治疗原则(3分)

　　1.抗感染：抗生素

　　2.对症治疗

　　3.急性一氧化碳中毒病例分析

◆不寐辩证论治要点

　不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。

　　本病辨证首分虚实。虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。次辨病位，病位主要在心。由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰;脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛;心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交;面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养;心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚等。

◆脾劳鉴别诊断

心劳：由于耗损心血所致。主要症状有心烦失眠，心悸易惊。

　　肝劳：由於精神刺激，损伤肝气所致。主要症状有视物不明，两胁引胸而痛，筋脉弛缓，活动困难。

　　肺劳：肺脏虚损所致。症见咽喉干痛，声音嘶哑，鼻不闻香臭，面肿，胸闷气短，咳嗽吐血，饮食减少，消瘦乏力，发热等。

　　肾劳：由于性欲过度损伤肾气所致。主要症状有遗精、盗汗、骨蒸潮热、甚则腰痛如折、下肢痿弱不能久立等。

◆病例分析

男性，52岁，上腹部隐痛不适2月

　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。

　　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。

　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约50px大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断胃癌

　　(二)诊断依据

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.结膜苍白、剑突下深压痛

　　3.上消化道造影所见

　　4.便潜血2次(+)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.胃溃疡

　　2.胃炎

　　三、进一步检查(4分)

　　1.胃镜检查，加活体组织病理

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况

　　3.胸片

　　四、治疗原则(3分)

　　1.开腹探查，胃癌根治术

2.辅助化疗

◆支气管肺炎　心力衰竭病例分析

男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。

　　患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

　　查体：T37.2℃，P次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长px，头围0px，胸围px，前囱2×50px，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+)，三凹征(+)，胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率次/分，律齐，腹平软，肝肋下75px，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)

　　化验：血常规：Hb91g/L，RBC：4.23×/L，WBC11.0×/L，分叶65%，淋巴35%，plt×/L.尿粪常规正常

　　[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断支气管肺炎：心力衰竭

　　(二)诊断依据

　　1.先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

　　2.查体：口周发绀，鼻扇征(+)，三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，有心衰体征：呼吸增快60次/分，心率明显增快(次/分)，心音低钝，肝大，双下肢水肿

　　3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

二、鉴别诊断(5分)

　　1.病毒性肺炎

　　2.葡萄球菌肺炎

　　3.支原体肺炎

三、进一步检查(4分)

　　1.查病原体(细菌培养和血清抗体)

　　2.血气分析、X线胸片

　　3.肝肾功能、血电解质

　　4.心电图、超声心动图

　　四、治疗原则(3分)

　　1.病原治疗：抗生素

　　2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂

　　3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘

4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉

◆肠管破裂病例分析

　女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。

　　患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊

　　查体：T37.6℃，P82次/分，BP/80mmHg.神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音甚弱，听不清。

　　化验：Hbg/L，WBC11×/L腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大)

　　(二)诊断依据

　　1.腹中部直接受力外伤史

　　2.腹痛，腹胀逐渐加重

　　3.有腹膜刺激体征

　　4.穿刺液不除外肠液

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.其他空腔脏器破裂

　　2.单纯腹壁损伤

　　3.肝损伤

　　三、进一步检查(4分)

　　1.重复腹腔穿刺

　　2.腹腔灌洗检查

　　四、治疗原则(3分)

　　1.开腹探查

　　2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术

◆尿蛋白

参考值：正常情况：定性阴性

临床意义：正常人每日自尿中排出约40～80蛋白，上限不超过mg，其中主要为白蛋白，其次为糖蛋白和糖肽。这些蛋白的0.60(60%)左右来自血浆，其余的来源于肾、泌尿道、前列腺的分泌物和组织分解产物，包括尿酶、激素、抗体及其降解物等。生理性增加：体位性蛋白尿、运动性蛋白尿、发热、情绪激动、过冷过热的气候等。

◆血肌酐

　　参考值：正常情况：成人：男79.6～.6μmol/L女：70.7～.1μmol/L小儿：26.5～62.0μmol/L全血：88.4～.1μmol/L.

临床意义：增加：肾衰、尿毒症、心衰、巨人症、肢端肥大症、水杨酸盐类治疗等。减少：进行性肌萎缩，白血病，贫血等。

◆　肾病综合症诊断

(1)蛋白尿尿蛋白每24小时持续≥3.5g.

(2)低蛋白血症血浆总蛋白量60g/L(低白蛋白血症时血浆白蛋白量≤30g/L)。

(3)高脂血症血清总胆固醇值≥6.47mmol/L.

(4)浮肿：

　　①上述的蛋白尿、低蛋白血症(低白蛋白血症)是诊断本征的必备条件;

　　②高脂血症、浮肿并非诊断本征的必备条件;

　　③尿沉渣中检出多数的卵圆形脂肪体、双屈光性脂肪体是诊断本征的参考。

◆急性胃炎(胃痛)

　A病机：饮食伤胃或情志不畅，胃失和降，胃络受损发病

　B诊断：突发上腹胀，隐痛，食欲减退，恶心呕吐。严重者呕血，黑便。上腹压痛，胃镜见胃粘膜弥漫充血，水肿，出血

　C西医治疗：流食，抗感染，头孢，庆大霉素。保护胃粘膜：胶体铋。法莫替丁，胃复安

◆肺阴虚证虚劳辨证

主症：干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮热，盗汗，面色潮红，舌红少津，脉细数。

　　治法：养阴润肺。

　　代表方：沙参麦冬汤加减。

常用药：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、甘草。

◆颈椎活动度检查

　病人取坐位或站立位，头居正中，两眼平视前方。依次下列动作的检查：

　　(1)屈曲嘱受检者用颏部去触胸前，估计颈椎的活动度，正常颈椎可屈曲35°～45°。

　　(2)伸展嘱受检者尽量仰头，正常能后伸35°～45°。

　　(3)侧屈嘱受检者用右耳触碰右肩，左耳触碰左肩。正常两耳至同侧肩峰的距离相等，侧屈约为45°。事先要注意其两肩要等高，动作时肩不可抬起。

(4)旋转嘱受检者用颏部分别去接触左右肩，但不能抬高肩部去触颏部。正常的旋转每侧60°～80°。

◆止血包扎注意事项

　1.迅速暴露伤口并检查，采取急救措施。

　　2.有条件者应对伤口妥善处理，如清除伤门周围油污，局部消毒等。

　　3.使用止血带必须包在伤口的近心端;局部给予包布或单衣保护皮肤;在上止血带前应抬高患肢2～3min，以增加静脉血向心回流;必须注明每一次上止血带的时间，并每隔45～60mm放松止血带一次，每次放松止血带的时间为3～5min，松开止血带之前应用手压迫动脉干近端;绑止血带松紧要适宜，以出血停止、远端摸不到脉搏搏动为好。

　　4.包扎材料尤其是直接覆盖伤口的纱布应严格无菌，没有无菌敷料则尽量应用相对清洁的材料，如干净的毛巾，布类等。

5.包扎不能过紧或过松，打结或固定的部位应在肢体的外侧面或前面。

◆胸外心脏按压

　病人神志突然消失，同时病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，如果颈动脉搏动消失。则判断其呼吸心跳停止。呼叫同事抢救的同时，置病人于平卧位，躺在硬板床或地上，去枕，解开衣扣，松解腰带。首先用拳头在病人心前区迅速叩击三下。术者站立或跪在病人身体一侧。术者两只手掌根重叠置于病人胸骨中下1/3交界处。肘关节伸直，借助身体之重力向病人脊柱方向按压。按压应使胸骨下陷4～px(婴幼儿下陷1～50px)后，突然放松。按压频率/min.单人抢救时，每按压30次，俯下作口对口人工呼吸2次(30：2)。按压5个循环周期(约2min)对病人作一次判断，主要触摸颈动脉(不超过5秒)与观察自主呼吸的恢复(3～5秒)。双人抢救时，一人负责胸外心脏按压，另一人负责维持呼吸道通畅，并作人工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。两者的操作频率比仍为30：2.

　　1.按压必须要与人工呼吸同步进行。

　　2.按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。

　　3.按压放松时手掌不要离开原部位。

　　4.因抢救需要(如心内注射。做心电图)，停止按压不要超过15s.

5.婴幼儿心脏位置较高，应按压胸骨中部。频率/min.

◆哮病鉴别

1.哮病与喘证

　　哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现，哮必兼喘，但喘未必兼哮。

　　哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病;喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。

2.哮病与支饮

支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。

◆类风湿关节炎

类风湿关节炎(RA，痹症)自身免疫病

　　A病机：禀赋不足，感受外邪引起关节经络痹阻，不通则痛，病位在关节、经络，与肝肾有关。

　　B诊断：晨僵每天至少1小时，病程至少6周，三个或三个以上关节肿胀持续至少6周，对称性关节肿至少6周;有皮下结节。关节畸形，手X线片改变：骨质疏松和关节间隙狭窄。类风湿因子阳性(RF滴度1：20)有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎

　　C鉴别：系统性红斑狼疮SLE：对称性多关节炎比类风关轻微，面部蝶形红斑，脱发，蛋白尿。

　　风湿性关节炎：是风湿热的临床表现之一。青少年多见，四肢大关节游走性疼痛，很少出现关节畸形，关节外症状：发热，咽痛，心脏炎，皮下结节，环形红斑，血清抗链球菌溶血素“O”

　　滴度升高，C反应蛋白阳性，血沉增快，RF阴性

　　D西医治疗减轻关节肿胀疼痛，控制疾病发展，促进关节骨修复，改善其功能1)休息，急性期关节制动，2)非甾体抗炎药：布洛芬每日1.2-3.2g，分三次服用;双氯芬酸：每日75-mg，分三次服用3)慢作用抗风湿药：甲氨蝶呤MTX目前RA首选，7.5-20mg每周，口服。4)外科手术治疗：关节置换，滑膜切除术，适用于晚期，畸形失去功能的关节。

　　E中医证型类风湿性关节炎(痹症)

　　1.活动期：湿热痹阻―清热利湿，祛风通络―四妙丸(二妙+牛膝薏米)

　　阴虚内热―养阴清热，祛风通络―丁氏清络饮(清络祛暑六药鲜，银扁翠衣瓜络添，佐以竹叶荷叶边，暑热伤肺轻症安)

　　寒热错杂―祛风散寒，清热化湿―桂枝芍药知母汤

　　2.缓解期：痰瘀互结，经脉痹阻―活血化瘀，祛痰通络―身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸(当芍穹桃红秦艽羌地龙)

肝肾亏损，邪痹筋骨―活血化瘀，祛痰通络―独活寄生汤

◆缺铁性贫血病例分析

患者女性，25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

　　1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。

　　查体：T36℃，P次/分，R18次/分，Bp/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。

　　化验：Hb60g/L，RBC3.0?/L，MCV70fl，MCH25pg，MCHC30%，WBC

　　6.5?/L，分类：中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt?/L，网织红细胞1.5%，尿

　　蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl.

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断：

　　1.缺铁性贫血　月经过多所致

　　2.月经过多原因待查

　　(二)诊断依据：

　　1.月经过多

　　2.化验：小细胞低色素性贫血