血管外科住院期间合并消化道出血的临床特征

随着我国人口老龄化趋势的日渐明显，老年患者多种血管疾病的发病率逐年上升。特别是血管外科的住院患者，治疗上由于抗血小板、抗凝、溶栓等药物治疗的广泛应用，老年患者在治疗血管疾病的同时并发消化道出血等疾病逐年上升[1]，同时由于老年人血管本身弹性较差，肝肾功能减退，药物代谢速率缓慢等更加重了出血的风险，严重者危及生命。那么，这一期，我们就聊聊血管外科住院期间合并消化道出血的临床特征与诊疗。

血管外科住院的老年患者存在以下专科特点

第一，在动脉疾病方面。常规如下肢动脉硬化闭塞症（ASO），颈动脉狭窄伴闭塞等患者，在介入治疗术前抗血小板药物准备至少5~7天，术后由于金属裸支架的植入，为预防后期支架内血栓形成及内膜增生致支架内狭窄需长期抗血小板应用。

第二，在合并有动、静脉血栓的老年患者，如ASO继发血栓，急性下肢深静脉血栓（DVT）等患者，在术前常规低分子肝素等抗凝应用，术中及术后溶栓药物（尿激酶）的持续微泵，后期二次手术支架植入后仍需继续长期服用抗血小板或抗凝药物。

第三，在合并有脑梗后遗症，心房颤动，心脏换瓣术后的老年患者，不仅治疗期间要处理血管外科原发病灶，更要预防这些既往疾病引起的血栓性事件的发生，故而常规服用华法林抗凝药物等。

第四，在合并有恶性肿瘤病史，肾脏疾病，免疫性疾病等，患者长期服用激素类药物影响。或既往本身存在消化系统疾病，如胃溃疡病史，门脉高压引起的食管胃底静脉曲张等疾病。

血管外科药物源性引起的消化道出血的临床特征与进展

首先，在抗凝药物方面

目前应用较多的为低分子肝素，华法林及新型口服抗凝药物，如利伐沙班、达比加群等。（1）低分子肝素应用方面：在出血风险及肝素诱导性血小板减低症（HIT）发生率较普通肝素低，但在应用中不能被鱼精蛋白完全中和，过量应用后并发消化道出血风险仍存在[2]。（2）华法林应用方面：我科常规监测其国际标准比值INR维持在2~3之间。有文献指出[3]对于INR2.5的患者，随着INR的增加，其消化道出血的风险逐渐加大。对于INR在3~5之间且无出血的患者，治疗上我科常规予以减量或停服华法林1次。对于INR在5~9之间且无出血的患者，治疗上则停华法林，肌注维生素K1（1-2.5mg），待6-12小时后复查INR，当INR3后重新小剂量华法林继续治疗。对于INR9且无出血的患者，停华法林，肌注维生素K1（5mg），待6-12小时后复查INR，当INR3后重新小剂量华法林继续治疗。若存在严重出血，则停华法林，肌注维生素K1（5mg），同时输注新鲜血浆或凝血酶原复合物，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性。对于那些抗凝治疗同时又需要抗血小板治疗的患者，如老年房颤患者既往长期预防性应用华法林，术后支架植入后是否需长期抗血小板药物服用的问题，目前该领域上，仍是众多学者一直争论的一个焦点。北美国家合并房颤及冠脉硬化的患者中，高达40%的患者长期给予华法林及阿司匹林联合治疗[4]，但缺少确切的临床试验证据证明联合应用较单用更有效[5]，且大多数学者认为，若二者同时应用，必增加出血风险，应权衡利弊，个体化治疗为主。我科的选择是保持抗凝药物不变的同时，予以西洛他唑替代阿司匹林等，或加用PPI类保胃药，以尽可能的减少后期消化道出血的发生。（3）新型口服抗凝药物方面。在最近一项国外研究中发现新型口服抗凝药物达比加群与华法林比较在引起消化道出血的风险上并无明显差别[6]。目前我科常规选择的新型抗凝药物为利伐沙班片。近期，边明艳等人对12例80岁以上的高龄患者长期长期服用利伐沙班片抗凝治疗6个月后，发现1例出现消化道出血，给予抑酸，保护胃黏膜，止血等对症治疗后症状消失，随访后期未再次出血消化道出血[7]。

其次，在溶栓药物的治疗上

我科目前常规的溶栓药物为尿激酶，对于动脉血栓形成的溶栓患者，剂量为50万U/qd，2ml/h持续微泵维持，时间控制在48内，对于静脉血栓的溶栓患者，剂量与动脉相同，溶栓时间为5~7天左右。曾有一例下肢动脉溶栓48h后，拔除溶栓导管，患者第二天出现呕血黑便等消化道出血症状，经输血抑酸护胃治疗后，症状好转。另有一例患者下肢静脉血栓，溶栓第3天，出现血便，考虑伴有下消化道出血，经肛肠外科会诊后，确诊为溶栓后直肠粘膜下出血，局麻下行肛肠粘膜缝补术并予以去甲肾上腺素联合冰盐水灌肠后，症状改善。总之，溶栓期间均需密切监测血常规及凝血功能，同时观察患者肢体的感觉及运动功能，皮温颜色及是否伴有出血情况。对于溶栓期间怀疑出血可能或血红蛋白等指标下降明显，需根据患者症状及此次血栓溶解情况，综合评估患者效益比，溶栓适可而止。

第三，在抗血小板药物的治疗上。

抗血小板药物对于心脑及外周血管栓塞性疾病的预防作用已经被公认。其代表药物主要是：阿司匹林及氯吡格雷。但这类药物是把双刃剑，一方面抑制血小板的活化和血栓形成，另一方面则损伤消化道粘膜，导致溃疡形成出血等。常规的双抗联合应用更加重消化道出血的发生。有报道其消化道出血与患者的剂量，年龄，Hp感染情况等均存在正相关[8,9,10]。故而，目前指南推荐[11]，对于消化道出血的高危人群：≥65岁，既往消化道溃疡或出血病史，联合抗血小板或抗凝治疗，联合用NSAIDs、糖皮质激素类药物的患者需预防性使用PPI护胃治疗，对于检测出Hp阳性的患者需及时的给予针对性治疗。同时长期使用的阿司匹林最佳剂量为75~mg/qd。我科血管介入术后，对于外周动脉支架植入者，常规予以小剂量阿司匹林mg/qd联合氯吡格雷75mg/qd，维持双抗6个月后，改用单抗阿司匹林mg/qd长期维持治疗。对于非血栓性髂静脉支架植入的患者则双抗3个月。住院期间出现消化道出血者，根据病情程度决定，如发生活动性出血，则全停抗血小板药物直致出血情况稳定。停药3~5天后，如出血情况稳定，可继续使用抗血小板药物。但由于血管外科不少老年患者常合并植入金属裸支架，房颤等，若全停则增加血栓是件风险。故而，酌情减量并选用对消化道损伤小的替代药物，并联合PPI药物，同时监测是否存在出血复发情况。

发生消化道出血，治疗及预防的思路拓展

那么，发生消化道出血时，治疗及预防的总体思路是什么？

首先，对于血管外科住院的老年患者，当合并消化道出血时，有时症状表现较为隐匿，故此血管外科医师在临床工作中需加强监控，定期复查血常规及凝血功能，一旦怀疑消化道出血可能，需进一步的检查及治疗，同时请消化内科等相关科室协助，必要时内镜干预。对于较为明显的出血症状，如呕血，黑便，头晕，乏力等，或者出血较多，影响血流动力学稳定者，首选内镜或介入下微创止血[12,13]，对于失败者则考虑手术治疗。

药物方面，选用生长抑素或PPI类药物持续微泵，若出血较多则予以输血治疗（我科常规输血指征为Hb70g/L，直至Hb维持在90g/L以上）。

总之，处理的原则是先明确诊断，去除相关病因，并积极的预防处理。其次，若患者住院前就存在消化道出血病史，故此在处理血管性原发疾病时则需严格把握手术及用药指征。

综上所述，对于合并消化道出血的血管外科住院患者，常常由于患者高龄，且合并多种疾病在身，在治疗原发病灶的同时，应评估治疗与出血风险的效益比，来制定个体化治疗方案。治疗期间应积极的寻找出血原因，及早的发现并预防是治疗的关键。

参考文献

[1]PipilisA，MakrygiannisS，Chrisanthopoulou，etal.Gastrointestinalbleedinginpatientsreceivingantiplateletandanticoagulanttherapy:practicalguidanceforrestartingtherapyandavoidingrecurrences[J].HellenicJCardiol.Nov-Dec;55(6):-.

[2]崔军凯，余阳，周文君，等.冠心病支架置入术后接受非心脏外科手术围术期抗栓治疗策略[J].中国介入心脏病学杂志，，25(8)：-.

[3]NaoyoshiNagata，ToshiyukiSakurai，ShioriMoriyasu，etal.ImpactofINRmonitoring,reversalagentuse,heparinbridging,andanticoagulantinterruptiononrebleedingandthromboembolisminacutegastrointestinalbleeding[J].PLoSOne.;12(9):e.

[4]JohnsonSG，WittDM，EddyTR，etal.Warfarinandantiplatelet