舌下和指甲黑斑腹部伤口处红疹胃出血,

　

这些部位的肿瘤转移你知多少？

本期为大家带来几个来自《新英格兰医学杂志》的少见恶性肿瘤转移病例。

病例1：舌下黑斑、指甲发黑，什么导致的？

一名47岁男性就诊于皮肤科门诊，主诉为10天来口腔、阴茎和多个手指甲病变，并伴有发热、食欲下降和恶心。患者曾罹患胸部皮肤黑色素瘤，11年前接受过手术切除。

查体显示，在软硬腭及舌下（图1）有多个离散的色素沉着病变；阴茎处也有类似病变。手部检查显示多个手指甲床上有许多纵向的深色条带（图2）。

图1患者的口腔黏膜病变

图2患者的甲床病变

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C黑色素瘤转移

对其中一个病灶进行活检，证实了黑色素瘤细胞的存在，这一发现与黏膜和甲部黑色素瘤转移的诊断相一致。进一步评估患者的胃肠道症状后发现胃转移，并通过分子分析鉴定出BRAF基因突变。患者接受了达拉非尼和曲美替尼治疗，治疗5个月随访时发现病灶部分消退。

病例2：腹部手术瘢痕上出现的红疹，是疱疹吗?

一名59岁的转移性结肠癌男性患者因疑有带状疱疹而被转诊至皮肤科诊所。近10周来，他出现了不痛、不痒的皮肤病变，这些病变都围绕着3年前做的部分结肠切除术留下的一个腹部巨大疤痕（图3）。检查中发现，皮肤病灶坚固，颜色呈粉红到紫色，水疱状；明显存在腹水。

图3患者腹部手术瘢痕和皮肤病灶

这些皮疹是怎么回事？

A过敏

B结肠癌皮肤转移

C带状疱疹

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答案：B结肠癌皮肤转移

带状疱疹通常发生在躯体单侧，且疼痛明显。在此临床背景下，该病灶最大的可能便是结肠癌皮肤转移，皮肤活检也将其确诊为转移性结肠腺癌。结肠腺癌最常见的皮肤转移部位就是腹部皮肤，有时在手术瘢痕上或周围，如本例所示。患者最终接受了临终关怀，并在5个月后去世。

病例3：胃出血和便血的背后另有玄机

一位85岁的老人在失去知觉并昏倒后被送到急诊室。就诊后他恢复了意识，并报告有两周的深色大便史。他患有两种癌症：乳腺癌和结节性黑色素瘤。患者正在使用戈舍瑞林和来曲唑来治疗乳腺癌；黑色素瘤的治疗包括5个月前大面积局部切除右臂皮肤和腋窝淋巴结切除。

患者心率次/分，血压/70mmHg；面苍白，有持续存在的黑便，腹部无压痛。实验室检查提示贫血：血红蛋白水平为7.6g/dl（正常范围11.5~15.5g/dl），因此接受了1单位的红细胞注射。内窥镜检查发现多发性息肉样结节伴中央凹陷，有近期发生不活跃胃出血的迹象（图4）。CT显示胃壁和胃黏膜增厚，同时有脑、肺和肝的转移癌。

图4患者镜下表现

患者的胃出血和贫血是怎么回事？

A胃溃疡出血

B胃癌

C黑色素瘤转移

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答案：C黑色素瘤转移

活检标本的组织学分析结果与转移性黑色素瘤一致。尽管接受了姑息性放疗和帕博利珠单抗治疗，患者还是在3个月后再次出现黑便及多种并发症。他被转移到临终关怀病房，不久就去世了。

病例4：一名精神异常的结肠癌患者

71岁男性患者，精神状态改变且最近3周发生进展。1个月前，患者向他的初级保健医生报告了腹痛和贫血。结肠镜检查发现右侧结肠有一个阻塞性的圆形肿块，活检结果符合腺癌。胸部、腹部和骨盆CT显示广泛转移，包括右肺下叶病变和多个骨骼病变。手术切除结肠肿物，病理检查结果证实为腺癌。鉴于患者最近的精神状态改变，对其头部进行钆增强MRI，结果显示大量病变，部分病变有环形增强，但没有实质水肿或质量效应（图5）。

图5脑MRI结果

该如何解释患者的大脑病变？A结肠癌脑转移B脑囊尾蚴病C脑结核

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答案：A结直肠癌脑转移

脑转移被认为是最可能的解释，但大脑病变的鉴别诊断包括细菌性脓肿、脑囊尾蚴病和肺结核。对人体免疫缺陷病毒（HIV）和结核菌的血液培养和评估均为阴性。腰椎穿刺后，脑脊液细胞学分析显示成簇的腺癌细胞（图6）。

图6脑脊液中的腺癌细胞

患者家属决定接受姑息治疗，1周后患者死亡。

病例5：手指上出现的诡异红色圆形结节

一位84岁女性因右手结节而被转到皮肤科。结节出现已超过1个月，且增长迅速。她自述患处没有外伤，也没有发热、盗汗和体重减轻等全身性症状。体格检查发现患者右手无名指基部有一个无痛的红色裸露结节（图7A），未发现其他病变或淋巴结病变。对穿刺活检标本的分析显示真皮有结节状浸润（图7B）。图7患者右手结节及病理结果这个结节是什么病所导致？A晒伤B手指结节增生C默克尔细胞癌

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答案：C默克尔细胞癌

患者最终诊断为默克尔（Merkel）细胞癌。这是一种侵袭性皮肤神经内分泌肿瘤，与多瘤病毒感染、免疫抑制、高龄和日照有关。典型表现为出现在阳光照射区域的红色或粉红色结节增大。病人接受了患指切除手术，由于从前哨淋巴结获得的活检标本呈癌细胞阳性，因此又进行了腋窝淋巴结清扫。随访5个月无复发迹象。

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参考文献

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