病例分析心衰合并恶性心律失常伴缺血事件

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医院心内科王艳

病史简介患者，男，82岁，因」陈旧心梗支架术后10余年，反复憋气1年余，再发伴心悸、头晕半月余」入院。患者03年CAG显示，冠脉三支病变，拒绝行CABG，予PCI治疗：

p-LAD90%狭窄

m-LAD75%狭窄，术中闭塞，AMI

d-LCX75%狭窄，植入支架一枚

m－RCA90%狭窄，植入支架一枚

PL75%狭窄，植入支架一枚

患者5年前再发急性心肌梗死，予LCX原支架近端及远端植入支架2枚。

术后规律服药，多次因心肌梗死及心功能衰竭住院治疗。

半月前，因「肺部感染」医院治疗。患者间断性头晕，不伴黑朦、不伴意识丧失，不伴视物旋转。Holter提示：阵发房扑、房颤、间发性三度房室传导阻滞。拟行起搏器治疗，转入我科。

患者既往有高血压病史30余年；糖尿病病史20余年：低血糖反复发作；陈旧腔隙性脑梗病史；支气管哮喘；DAPT治疗期间消化道大出血2次；高脂血症病史多年；前列腺增生病史多年。

入院时，患者心衰症状较重，夜间不能平卧。

辅助检查入院心电图提示：室壁瘤；前侧壁缺血及陈旧性心梗；肢体导联低电压住院期间心电图：可见短阵室速。UCG:EF26%，室壁瘤形成，室间隔中段至心尖段、左室前壁中段及各壁心尖无收缩、心肌薄，左室心尖圆钝，左室舒张未容积ml，左室舒张末径63mm，主动脉瓣轻度钙化，二尖瓣轻度关闭不全，左心功能减低。入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死支架植入术后慢性心衰急性失代偿心功能IV级阵发性房扑、房颤间发三度房室传导阻滞

高血压病3级很高危

高脂血症

支气管哮喘

肺部感染

胃溃疡

十二指肠溃疡

2型糖尿病

陈旧性腔隙性脑梗死

前列腺增生

前期诊疗思路患者冠脉病变重，失代偿心衰，室壁瘤形成，频发恶性心律失常，猝死风险高。同时合并有多种疾病，病情复杂，治疗难度大。

药物治疗：予抗感染，扩血管、利尿纠正心衰治疗。

ICD：患者同时存在非持续性室性心动过速及高度房室传导阻滞，同时合并心功能衰竭，猝死风险高。ICD治疗在解决缓慢性心率失常问题的同时降低心脏性猝死风险，也有利于抗心律失常药物的安全应用。

选择双腔ICD，行ICD植入术

病情变化患者术后第5天出现牙周酸痛持续20分钟，考虑不稳定型心绞痛，予硝酸酯静脉泵入，低分子肝素皮下注射，改善心肌能量代谢类药物：万爽力20mgtid。术后第7天，患者反复出现心绞痛症状，19:00出现急性左心衰，血压70/40mmHg，转至CCU，予无创辅助通气。心电图：II、III、aVFST段压低；TnI12.04ng/ml、Myo40.9ng/ml、CK-MB2ng/ml。CAG/PCI考虑患者出现急性非ST段抬高心肌梗死。PCI治疗风险：

患者心功能衰竭，血压下降，低氧血症，术中可能出现急性肺水肿、心源性休克，病情恶化。最大限度保障患者安全，备IABP。

未能充分水化，造影剂肾病发生风险高。

患者有胃溃疡及十二指肠溃疡病史，DAPT治疗期间曾有消化道大出血病史，出血风险高。

患者曾行CAG/PCI治疗，血管病变严重，钙化明显，血管迂曲，操作难度大。如为开口病变，容易撕裂形成夹层，需心脏外科支持。

权衡利弊，选择PCI治疗。充分考虑以上风险，积极准备应对措施。CAG/PCI：LM正常；p-mLAD明显钙化伴%闭塞；LCX开口级近段偏心狭窄95%，远段支架通畅；RCA中段50%狭窄，中远段支架通畅，远段支架内再狭窄50%；PDA中段50%狭窄；RCA至LAD侧枝循环形成，右冠优势型。予os－pLCX病变处植入一枚支架。出院时基本情况及随访患者病情逐渐稳定，心功能改善，无心绞痛复发。出院后随访情况显示患者病情一直平稳。诊治心得临床上面对这种合并症较多、病情复杂多变的危重患者，在诊治过程中要对患者病情进行实时评估和判断，准确把握有创治疗的时机，制定最佳的治疗策略。患者多次接受PCI治疗，虽然手术在一定程度上解除了冠脉狭窄，但还有微血管功能障碍、局灶性或弥漫性冠脉痉挛以及既往急性心肌缺血和/或冬眠导致的左室功能不全等因素参与心肌缺血的发生和发展。因此，在制定个体化药物治疗方案时应该纳入心肌代谢类药物，来改善心肌细胞代谢，提高能量利用效率，发挥抗缺血作用，优化药物治疗干预效果。心心长按并识别下方







































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