肝脏疾病讲义

肝脏疾病

成人的肝是人体最大的实质性脏器，重～g。位于右上腹部，被肋骨保护，左外叶越过正中线达左上腹。上面与膈肌贴附肝的膈面，下面与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾及肾上腺毗邻肝的脏面。门静脉、肝动脉、肝胆管被Glisson鞘包裹，共同走行。

第一节肝硬化

肝硬化是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的慢性进行性肝病。早期无明显症状，后期因肝变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变，临床表现以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等，严重者可致死。

1.病毒性肝炎是我国肝硬化形成最常见的病因。

2.在西方国家肝硬化多为酒精中毒所致。

在我国，引起肝硬化的主要病因是

A.肝静脉阻塞综合征B.酒精性肝病C.药物性肝炎D.病毒性肝炎E.自身免疫性肝病

我国肝硬化最常见的病因是

A.慢性酒精中毒B.乙型病毒性肝炎C.自身免疫性肝炎D.丙型病毒性肝炎E.药物中毒

3.胆汁淤积：任何原因引起肝内、外胆道梗阻，持续性胆汁淤积，皆可发展为胆汁性肝硬化。

4.循环障碍：肝静脉和（或）下腔静脉阻塞、慢性心功能不全及缩窄性心包炎可导致肝长期淤血、肝细胞变性及纤维化，最终发展为淤血性肝硬化。

5.药物或化学毒物：长期服用损伤肝的药物及接触四氯化碳等毒物引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。

6.免疫疾病：自身免疫性肝炎及累及肝的多种风湿免疫疾病可进展为肝硬化。

7.寄生虫感染：血吸虫感染在我国南方依然存在，成熟虫卵被肝内巨噬细胞吞噬后演变为成纤维细胞，形成纤维性结节。

8.遗传和代谢性疾病：遗传或先天性酶缺陷，某些代谢产物如铜代谢紊乱、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症。

1.大体变化：早期肿大，晚期根据病因不同，可以缩小（常见于病毒性肝炎肝硬化），也可以增大（常见于淤血性肝硬化、酒精性肝硬化等）。外观呈现为灰褐色或棕黄色，表面有大小不一的结节和塌陷区，质地硬，包膜增厚。

2.组织学改变：正常肝小叶结构破坏或消失，被假小叶取代。

男，40岁。10年前发现乙型肝炎表面抗原阳性，未规律诊治。近日食欲下降，穿刺可见假小叶。正确的诊断是

A.肝癌B.慢性乙型肝炎C.肝结核D.肝淋巴瘤E.乙肝肝硬化

对诊断肝硬化最有意义的病理改变是

A.肝细胞脂肪样变性B.汇管区纤维结缔组织增生C.假小叶形成D.肝细胞坏死E.汇管区炎症细胞浸润

肝硬化的特征性病理变化是

A.肝细胞变性坏死B.汇管区炎细胞浸润C.纤维组织增生D.假小叶形成E.肝细胞再生

1.代偿期：症状较轻，缺乏特异性。以乏力、食欲减退出现较早，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。肝功能检查结果正常或轻度异常。

2.失代偿期：消瘦、乏力、精神不振，严重者出现衰弱甚至卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有低热、夜盲及水肿等，分为肝功能减退及门脉高压表现。

（1）肝功能减退表现

消化道症状

食欲缺乏，进食后感到上腹饱胀不适、恶心或呕吐等

出血倾向和贫血

常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向，可能与肝合成的凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加有关，常合并贫血

内分泌紊乱

肝灭活雌激素的功能减退，雌激素水平增高，导致上腔静脉回流区出现蜘蛛痣、毛细血管扩张，在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌；男性女性化，女性月经失调、闭经及不孕等；肝对醛固酮和抗利尿激素的灭活作用减弱，导致水钠潴留，后者是腹水形成的原因之一

蜘蛛痣的常见部位是

A.上胸部B.上腹部C.足部D.臀部E.大腿

肝硬化肝功能减退不包括的临床表现是

A.腹水B.消化道症状C.内分泌紊乱D.出血倾向和贫血E.肝病面容

男性肝硬化患者出现性欲减退、睾丸萎缩、肝掌的原因是

A.雄激素过多B.肾上腺皮质激素过多C.雌激素过多D.甲状腺激素过多E.醛固酮过多

肝硬化失代偿期，肝功能减退的表现是

A.脾大B.肝掌、蜘蛛痣C.腹壁静脉曲张D.腹水E.食管胃底静脉曲张

肝硬化患者肝功能减退的临床表现不包括

A.齿龈出血B.脾大C.黄疸D.浮肿E.肝掌

肝硬化时，肝合成功能下降表现为

A.男性乳腺发育B.食管静脉曲张C.氨中毒D.凝血因子减少E.黄疸

肝硬化时，肝的激素灭活功能下降表现为

A.男性乳腺发育B.食管静脉曲张C.氨中毒D.凝血因子减少E.黄疸

（2）门脉高压表现

脾大、脾功能亢进

脾因长期淤血，出现肿大；晚期脾大常伴有白细胞、血小板、红细胞减少，称为脾功能亢进

侧支循环建立

三支重要循环建立，即胃底食管静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张，其中食管胃底静脉曲张是肝硬化的特征性表现

腹水

失代偿期肝硬化最突出的临床表现，原因包括门静脉压力高、低白蛋白血症、肝淋巴液生成过多、继发性醛固酮增多导致肾重吸收钠增加、抗利尿激素分泌增加和有效循环血量不足

不属于肝硬化腹水形成原因的是

A.门静脉压力增高B.低蛋白血症C.醛固酮灭活减少D.抗利尿激素灭活减少E.雌激素灭活减少

肝硬化大量腹水不会出现的腹部体征是

A.腹部膨隆B.液波震颤阳性C.振水音阳性D.移动性浊音阳性E.蛙状腹

腹水患者，移动性浊音阳性，则说明其腹水量为

A.～mlB.～mlC.～mlD.～mlE.＞ml

门脉性肝硬化晚期肝功能不全的表现是

A.脾大B.胃肠道淤血，水肿C.蜘蛛状血管痣D.食管下段静脉曲张E.痔静脉怒张

肝硬化时，门静脉高压可引起

A.男性乳腺发育B.食管静脉曲张C.氨中毒D.凝血因子减少E.黄疸

肝硬化门脉高压患者，出现全血细胞减少最主要的原因是

A.营养不良B.脾功能亢进C.溶血D.消化道出血E.病毒感染

男，48岁。既往有肝硬化病史10年。近期出现腹壁静脉曲张，脐以上血流方向由下至上，脐以下血流由上至下。该患者应考虑为

A.上腔静脉阻塞B.下腔静脉阻塞C.门静脉高压或门静脉阻塞D.髂内静脉阻塞E.髂外静脉阻塞

男，45岁。呕血、便血2天。突然恶心，并呕出大量鲜血，头晕、四肢无力。乙肝病史24年。查体：腹部膨隆，肝肋下2cm，脾肋下4cm，移动性浊音（+）。最可能的出血原因是

A.胆石病B.门静脉高压症C.胃癌D.十二指肠溃疡E.胃溃疡

例21～22共用题干

男，45岁。1天前进较硬食物后突发呕血1次，约ml，排黑色糊状便2次，每次量约g，无腹痛。既往乙型肝炎病史14年，1年前曾发生类似呕血1次。查体：BP/65mmHg。皮肤巩膜无黄染，腹软，无压痛。肝肋下未触及，脾肋下2cm，移动性浊音阴性，肠鸣音4～5次/分。实验室检查：Hb95g/L，WBC2.5×/L，Plt47×/L。

首先考虑的出血原因是

A.急性糜烂性胃炎B.胃癌C.胃溃疡D.贲门黏膜撕裂E.食管静脉曲张破裂

目前最有意义的检查方法是

A.胃镜B.腹部CTC.腹部B超D.腹部MRIE.上消化道X线钡餐造影

1.肝功能试验：谷丙转氨酶（ALT）增高。

2.肝细胞严重坏死时，谷草转氨酶（AST）活力常高于ALT。

3.肝纤维组织增生的指标：血清Ⅲ型前胶原肽、透明质酸、层粘连蛋白浓度明显增高。

可反映肝硬化患者肝功能的血清检查是

A.谷丙转氨酶B.γ-谷氨酰转氨酶C.白蛋白D.碱性磷酸酶E.胆红素

可反映肝硬化患者肝纤维化程度的血清检查是

A.谷丙转氨酶B.血清Ⅲ型前胶原肽C.白蛋白D.碱性磷酸酶E.胆红素

反映肝纤维化的血清学指标是

A.胆固醇B.乳酸脱氢酶（LDH）C.γ-谷氨酰转肽酶（y-GT,GGT）D.透明质酸（HA）E.胆汁酸

4.腹水检查：一般为漏出液。如果并发自发性腹膜炎，腹水即为介于渗出液与漏出液之间。几种腹水的比较鉴别如下。

一般腹水

自发性腹膜炎

结核性腹膜炎

性质

漏出液

介于两者之间

渗出液

颜色

清亮

稍浑浊

浑浊

比重

＜1.

＞1.

＞1.

细胞数

＜

＞

＞

李凡他试验

阴性

阳性

阳性

细胞种类

无

中性粒细胞

淋巴细胞

5.肝穿刺活组织检查：假小叶形成，可以确诊肝硬化。

例26～28共用题干

男，60岁，有饮酒史20年，每天饮半斤白酒。2年来间断上腹隐痛，腹胀乏力，大便不成形，双下肢水肿。B超示肝回声不均匀增强，脾大，少量腹水。

该患者最可能的诊断是

A.慢性胰腺炎B.胰腺癌C.酒精性肝硬化D.慢性胆囊炎E.胃癌

为明确诊断，最有价值的检查方法是

A.腹部CTB.ERCP造影C.肝脏穿刺D.腹部MRIE.静脉胆囊造影

患者呕血ml后出现昏迷，最可能的并发症是

A.低钠血症B.脑出血C.脑血栓D.肝性脑病E.颅内感染

例29～30共用选项

A.腹水比重＜1.，蛋白20g/LB.腹水比重＞1.，李凡他（Rivalta）试验阳性

C.乳糜样腹水D.腹水细胞总数＞1×l09/L，分类以中性粒细胞为主

E.腹水细胞总数为×l06/L，分类以间皮细胞为主

最可能为漏出性腹水的是

最可能为渗出性腹水的是

例31～32共用选项

A.渗出性B.血性C.乳糜性D.介于渗出液与漏出液之间E.漏出液

肝硬化并发自发性腹膜炎

结核性结膜炎

1.上消化道出血：最常见的并发症。

肝硬化最常见的并发症是

A.上消化道出血B.肝性脑症C.感染D.肝肾综合征E.肝肺综合征

2.肝性脑病：本病最严重的并发症，是最常见的死亡原因。

肝硬化最严重的并发症是

A.肝性脑病B.自发性腹膜炎C.肝肾综合征D.电解质紊乱E.上消化道出血

肝硬化最常见的死亡原因是

A.肝性脑病B.上消化道出血C.原发性肝癌D.原发性腹膜炎E.肝肾综合征

3.自发性腹膜炎：肝硬化患者体温升高（38～39℃）+腹膜刺激征。

例36～37共用题干

男，40岁。腹胀、腹部持续性隐痛、发热1周。“肝炎”史12年，近4年来乏力、食欲缺乏，面色晦暗，间断性齿龈出血。查体：腹部膨隆，无肌紧张，有全腹压痛及反跳痛，肝未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性。

最可能的诊断是

A.腹腔转移癌B.肝硬化合并自发性腹膜炎C.肝硬化合并肝肾综合征　D.布-加综合征E.继发性腹膜炎

为明确诊断，最有价值的检查是

A.腹水常规、生化及细菌培养B.X线结肠钡剂造影C.腹部CTD.腹部X平片E.肝功能

男，52岁。乏力、食欲缺乏12年，间断谷丙转移酶升高。1个月来尿少，双下肢水肿，腹胀逐渐加重，3天前腹泻，黄稀水样便3次，2天来腹痛、发热，T38.5℃。该患者最可能的诊断是

A.肝硬化并原发性腹膜炎B.胆系感染C.结核性腹膜炎D.急性细菌性痢疾E.肝病破裂

肝硬化患者，近1周来发热、腹痛，腹水明显增加。腹水检查：淡黄，比重1.,蛋白35g/L,白细胞0.5×l09/L,以中性粒细胞为主。最可能并发

A.肝性脑病B.自发性腹膜炎C.门静脉血栓形成D.原发性腹膜炎E.肝肾综合征

男，38岁。患肝硬化3年。1周来畏寒、发热，体温38℃，全腹痛，腹部明显膨隆，尿量ml/d。以下体征中对目前病情判断最有意义的是

A.全腹压痛及反跳痛B.蜘蛛痣及肝掌C.腹部移动性浊音阳性D.脾大E.腹壁静脉曲张呈海蛇头样

4.肝肺综合征：肝硬化病史+呼吸系统症状（低氧血症，呼吸困难）。

男，45岁。因肝硬化（失代偿期）入院。1天前出现明显呼吸困难。查体：体温正常，双肺呼吸音清，血气分析示低氧血症。抗感染治疗无效。最可能发生的并发症是

A.肺炎B.肝肾综合征C.肝肺综合征D.支气管哮喘E.急性左心衰

5.肝肾综合征：少尿或无尿，肌酐及尿素氮升高。

6.原发性肝癌：肝迅速增大，持续性肝区疼痛，腹水检查为血性。

7.电解质和酸碱平衡紊乱：低钾低氯性碱中毒。

乙型肝炎后肝硬化的主要并发症不包括

A.肝癌B.门静脉高压症C.急性肠系膜上静脉血栓形成D.肝功能衰竭E.急性肝静脉血栓形成

1.一般治疗：休息、饮食、支持治疗等。

2.药物治疗：抗纤维化,治疗有重要意义，如秋水仙碱及中医药治疗。

3.腹水治疗：利尿剂原则上首选螺内酯；抽腹水加输注清蛋白，每周3次，每次0～0ml；提高血浆胶体渗透压，多次静脉输注鲜血或清蛋白；腹水浓缩回输的禁忌证是感染性腹水；腹腔-颈静脉引流又称Leveen引流法；减少肝淋巴液漏出，外科采用胸导管-颈内静脉吻合术。

女，54岁，肝硬化20年。腹部B超检查：腹水最大液深18cm。实验室检查：血清钠mmol/L，钾6.3mmol/L，BUN23mmol/L，血肌酐μmol/L。治疗措施错误的是

A.10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉注射B.口服螺内酯C.输白蛋白D.控制体液入量E.葡萄糖加胰岛素静点

男性，55岁。肝硬化8年，查体有少量腹水。如患者应用利尿剂，首选的是

A.甘露醇B.螺内酯（安体舒通）C.乙酰唑胺D.氢氯噻嗪（双氢克尿噻）E.速尿

男性，56岁。因患肝硬化腹水用速尿后尿量每日超过ml。近日出现四肢肌肉软弱无力，伴恶心呕吐，心电图出现传导和节律异常。其原因最可能是

A.低钾血症B.高钾血症C.低钠血症D.高钠血症E.低镁血症

男，58岁。患肝炎已10余年，因无力、食欲缺乏、腹胀20天诊断为乙肝后肝硬化(失代偿期）入院。肝功能试验显著异常，其中白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比率倒置。为治疗低蛋白血症，首选的血液制品是

A.全血B.新鲜冰冻血浆C.普通冰冻血浆D.冷沉淀E.白蛋白

4.并发症的治疗

（1）上消化道出血：见消化道大出血相关章节。

例47～49共用题干

男性，50岁。既往乙型肝炎病史20余年，今晨突发呕血，色鲜红，量约为mL，医院就诊。查体：BP80/50mmHg，P次/分，面色苍白，四肢末梢凉，脾于肋下缘5cm，移动性浊音（+），腹壁可见静脉曲张。入院后患者又呕血一次，量约mL。

患者出血原因最可能是

A.食管胃底静脉曲张破裂B.脾亢进C.脾破裂D.胃溃疡出血E.肝内胆道出血

不恰当的方法是

A.三腔两囊管压迫B.血管加压素静点C.急诊剖腹探查，止血D.输血E.纤维胃镜介入治疗

下列哪项与患者主要疾病关系不大

A.食管胃底静脉曲张B.腹壁静脉曲张C.痔D.腹膜后静脉曲张E.大隐静脉曲张

（2）自发性腹膜炎：致病菌一般为革兰阴性杆菌，抗生素至少应用2周。

肝硬化患者近日发热，全腹压痛，抽搐，腹腔积液浑浊。为有效合理治疗，应尽快采取的措施是

A.腹腔积液细菌培养B.血细菌培养C.腹腔积液涂片染色查细菌D.腹部平片E.抗生素早期联合应用

例51～52共用题干

女,38岁。肝硬化腹水患者。1周来畏寒、发热，体温38℃左右，全腹痛，腹部明显膨隆，尿量ml/d。

下列体征应特别注意

A.蜘蛛痣及肝掌B.腹壁静脉曲张C.脾大D.全腹压痛及反跳痛E.腹部移动性浊音

下列治疗措施最重要的是

A.严格控制水、钠摄入B.应用有效抗生素C.联合应用利尿剂或加大利尿剂的用量

D.大量放腹水E.输血浆或白蛋白

（3）肝性脑病：见“肝性脑病”相关章节。

（4）功能性肾衰：对症治疗，目前无特效治疗方法。

（5）肝移植术：根治方法。